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,看到周围没有人。小蒋一下把安逸抱住了说:“你就是我的贵人呢,总是在关键的时候帮我。”
安逸挣脱开他的拥抱:“还大区经理呢,怎么还像小孩似的。”
“在你面前我永远是个小孩,小女孩。”小蒋顺手挎住了安逸的胳膊。
小蒋要向总部汇报今天的进展,就在市中心找个地方去发传真件。安逸着急回来看病人,独自打车回到了医院。
到食堂吃过晚饭,安逸回到了科里,先查了一圈自己的病人。今天是明医生值班,几个医生在讨论明医生的病人。是一个发烧的病人,已经在其他大医院治疗过,来了几天了,还是间断发烧,没有明确诊断。
安逸拿过病例从头详细看起。
患者女,64岁,因咽痛,发热1月入院。
1月前无明显诱因出现咽痛,发热,体温最高达39.6°C,口服退热药物后体温有所下降,第二日再次出现发热,体温最高仍39°,遂就诊于当地医院,检查的阳性结果如下:查肺CT:双肺支气管炎,不除外间质性改变,双侧胸腔积液,心脏增大,心包积液,血中白细胞:14.33*109/。尿细菌,痰细菌,血培养,腺病毒,流感AB,副流感,支原体,衣原体,军团军均阴性。给予头孢类抗生素静点5天,仍发热。
来我院检查:心脏彩超:心包积液。血白细胞:16.18*109/,血红蛋白:94g,白蛋白:28.3g/,C反应蛋白:329mg。血沉:60/,自身抗体均阴性。
住院后仍给予头孢类抗生素静点5天,发热未见明显好转。观察患者发热规律主要为每日13时左右开始发热,体温逐渐升高,17时左右升至最高,39℃左右波动,给予地塞米松10mg静点后,体温逐渐下降,凌晨左右降至正常。余退热药物无明显退热效果。
看完病例,安逸来到病房,查体发现,患者腋下、腹股沟淋巴结轻度肿大。腋下可见皮疹。问患者皮疹处是否瘙痒,患者回答无瘙痒。同时问患者有无关节疼痛,患者诉说有轻度的关节疼痛。
安逸回到办公室,明医生问:“安医生有什么高见。”
安医生反问明医生:“您是经治医生,最有发言权,你先说说。”
明医生比较详细的说道:“发烧有许多可能性,比如败血症、结核、风湿热、其他风湿类疾病、淋巴瘤等。我一项项排除,还是倾向于是否是结核,主要是因为胸腔,心包都有积液,但是肺部CT还未发现结核病灶。其他细菌性炎症就不考虑了,因为抗生素用了这么多天都没有效果。您的意见呢?”
“主任知道这个病人的情况吗?”安逸问道。
“主任们都去开会了,我的主治医师休假了,没有主心骨了。”明医生无奈的说。
“我在原单位见过成人斯蒂尔氏病。这种病属风湿类疾病范畴。一般以高热、皮疹、肝、脾、淋巴结肿大、血中白细胞升高为主症。初期表现为咽痛,高热可达39~40℃以上,发热可持续数周或数月不等,皮疹不痒,随热退而消失,血沉增快,类风湿因子阴性。关节症状开始不突出,一般只有少数关节受累,多为膝、踝、腕等大关节,部分病人只有关节疼痛而无肿胀,疼痛可随发热消退而减轻。”安逸边思索着边说。
“这个病我知道,但是患者没有皮疹,没有淋巴结肿大,没有明显的关节痛。”明医生说道。
“有时疾病就是这样,今天这些体征都出现了。”安逸说道。
明医生急忙赶到病房,回来后对着安逸说:“太奇怪了,太奇怪了,昨天还没有这些体征。”
“如果是这个病,治疗就简单了,就是大剂量激素治疗了。不过很缠人的,用上激素就退烧,第二天又会发烧,激素还不能长时间用,用时间长了,副作用就上来了。”安逸说道。
“那怎么办才好呢?”明医生问道。
“中药用了吗?”安逸没有直接回到,反问道。
“我看他有时热,有时又退烧了,我觉得,像寒热往来,我就选择小柴胡汤加石膏。这才用了几天,还看不出效果。”
“好的,那我们只能动态观察这个病人的情况,随机而动。”
安逸想到以前在原单位治疗过这样的病人,当时,那个病人在安逸这住院,每周去中医药大学找老师开方,回来抓药,所以每次会诊的处方安逸都见过,患者先后用过白虎汤加味,小柴胡汤加味,安宫牛黄丸,竹叶石膏汤,犀角地黄汤等。治疗几个月了,患者仍然发热,体温最高近39度。后来大部分时间以低热为主,偶有高热。高热时脉洪大,低热时脉濡数,因为长期发热,已消瘦,食欲不振,胸膈满闷,大便不畅,苔白腻略黄。高热时囗渴,低热时囗不渴。安逸考虑到患者仍以发热为主但兼有湿困三焦之证。清热的药物用的太多了,改个思路以祛湿通利三焦为主兼以祛热,于是就想到三仁汤。具体药物是杏仁、蔻仁、苡仁、通草、滑石、竹叶、半夏、厚朴、银柴胡、胡黄连。方中杏仁宣降肺气,善开上焦;蔻仁芳化湿浊,和畅中焦;苡仁益脾渗湿,疏导下焦;配以半夏、厚朴温燥湿邪;通草、滑石、竹叶清热利湿;加用银柴胡、胡黄连增加祛热的效果,共奏宣化畅中、利湿清热之效。
患者服药一周后高热的时间逐渐缩短,食欲、胸膈满闷开始好转。见到效果后,效不更方,略做加减。方用一月,体温恢复正常,复查血象白细胞也转为正常。
后来,每遇到发热病人,只要兼有湿邪的症状,安逸都用三仁汤打底开方,每每获得奇效。安逸治疗的发热病人都至少发热在20天以上的病人,这样病人发热日久,多半食欲不振,胸膈满闷,如果见到舌苔白腻兼黄,用三仁汤都有效果。
安逸向明医生介绍了自己的这个经验,并建议,如果患者仍有发烧,只要见有湿困三焦的症状就可以一试。
明医生说了句:“好的。”
后来,当和朋友谈论中医与西医的区别时,曾谈到中医对疾病的治疗,可重复性差,就是说一样的病,这个病人用这个方子好使,另一个病人就不好用。这就涉及到中医的治则中同病异治和异病同治之说。
同病异治,指同一种病,由于发病的时间、地域不同,或所处的疾病的阶段或类型不同,或病人的体质有异,故反映出的证候不同,因而治疗也就有异。
异病同治,指几种不同的疾病,在其发展变化过程中出现了大致相同的病机,大致相同的证,故可用大致相同的治法和方药来治疗。
这些,就是中医与众不同的地方,不可重复治疗的是病,可重复治疗的是证。